Dr. Cătălin Dimir: "Avem de-a face cu generații întregi de pacienți traumatizați. Stomatologia digitală schimbă complet perspectiva"

Aproximativ 8 din 10 români nu mai au niciun dinte natural după 60 de ani. Consumul de pastă dentară al românilor e cel mai mic din Uniunea Europeană. Sunt statistici care ne plasează printre țările cu cea mai precară sănătate orală.

Medicul stomatolog Cătălin Dimir spune că tratează generații întregi de „pacienți traumatizați”, oameni de 30, 40 și 50 de ani care se raportează la experiențele din cabinetul unui dentist, din anii de dinainte de Revoluție și de imediat după, ca la un coșmar.

Nu mai miroase a eugenol, aseptizantul folosit atunci, dar frica de medicul stomatolog e la fel de intensă.

La doi ani după ce a terminat facultatea (2010), Dimir a închiriat un cabinet la Policlinica din Tureni, o comună de lângă Cluj. Într-o zi a ieșit pe hol să o întrebe pe femeia de serviciu de ce nu are pacienți.

«Păi cum nu știți, domnu’ doctor? Azi e ziua în care se culeg cartofii», i-a răspuns femeia.

Dimir n-a mai așteptat finalul perioadei de recoltare. Și-a reevaluat opțiunile și a aplicat pentru un curs de estetică dentară la New York. A învățat stomatologie pe Fifth Avenue, la clinica unde se tratau Lenny Kravitz sau Cindy Crawford și, mai târziu, și-a completat studiile în Brazilia și Germania.

Revenit la Cluj și-a deschis propria clinică, D’institute, unde folosește tehnologia digitală în stomatologie.

Din perspectiva lui, o clinică modernă trebuie să aibă un aparat de radiografie digitală 3D, câteva imprimante 3D și scannere intra-orale digitale și tehnicieni cu protocolul digital. În plus, sunt importante specializările. Nu mai ai de-a face cu ezermeșteri, dentiști buni la toate, ci cu specialiști: de la protetician, la endodont, ortodont sau chirurg.

„Treci de la un cabinet la altul, de la un specialist la altul. Ca să fac o comparație, nu pui mecanicul auto să-ți și vopsească mașina”.

Să înțelegem care sunt avantajele stomatologiei digitale față de medicina dentară convențională.

„La cât a evoluat industria dentară, teama de stomatolog nu mai e justificată”

– Vorbiți despre friendly dentistry (stomatologia prietenoasă). Sunt doi termeni incompatibili. Nimănui nu-i place să meargă la dentist. Cum ne-am putea împrieteni?

– În primul rând, vrem să atenuăm anxietatea legată de experiența la dentist în societatea modernă, să explicăm lucrurile și să începem să vorbim despre ce s-a schimbat în industria dentară.

Am fost traumatizați cu toții, în copilărie și în adolescență, de școala veche de stomatologie, cea în care nu exista empatie în relația cu pacientul. După 1989, a urmat o tranziție destul de greoaie de la sistemul de stat la cel privat.

Înainte, accentul era pus pe cantitate: holul plin cu pacienți, anestezia, ieșitul afară până își făcea efectul. Nu exista grija pentru minim invaziv, iar sistemul de valori era total diferit.

– Teama asta hiperbolizată are o istorie. Oameni de 40, 50 sau 60 de ani folosesc încă infuzii de frunze de nuc numai pentru a evita întâlnirea cu dentistul. Să ne amintim cum se făcea stomatologia în urmă cu 20-30 de ani.

– Toată lumea era traumatizată de stomatolog. Factorul de anxietate numărul 1 era mirosul, cel de eugenol. Uleiul de cuișoare, îl știi? Impactul era mai mare decât cel produs la vederea unei seringi. Ei bine, la noi în clinică nu miroase a ulei de cuișoare.

Era folosit ca agent de aseptizare, de sterilizare a unui canal, a unei cavități. Dacă era o cavitate profundă, o carie mare, se punea un pansament cu eugenol. Dar asta este foarte old-school, chiar dacă mirosul acela specific era foarte pregnant și ne mai bântuie încă.

Tabloul era completat de halatele albe, faianța de pe pereți și seringile care se sterilizau la aragaz. Se puneau efectiv în apă, pe foc. Existau niște pupinele, dar seringa, fiind folosită foarte des, se steriliza separat, pe un ochi de aragaz.

Acele, made in Russia, erau mari și traumatice. Acum sunt atraumatice, vârful lor este tăiat cu laserul, e un ac care penetrează țesuturile fără traume.

Să nu mai spun de tampoanele spălate și refolosite sau de faptul că medicii nu foloseau mănuși.

«Câți am pe sală? 20? Ok, hai, repede!»

Durerea era urmată de cele mai multe ori de extracție. Cam așa stăteau lucrurile. Existau foarte puțini specialiști pe tratamente de canal, specialiști pe parodontologie, afecțiunea gingiei. Pacienții își pierdeau dinții din cauza parodontozei.

Nu existau oameni care să facă educație stomatologică. Eram cei mai deficitari în Europa la acest capitol, locul 1 în ceea ce privește afecțiunile dentare.

– Încă ținem cu dinții de această poziție.

– E un paradox aici pentru că, din punct de vedere al profilaxiei, pe vaccinare, eram pe locul 2 sau 3 în lume. Ceaușescu a ținut foarte tare să fim vaccinați, dar a uitat de afecțiunile dentare.

Și din cauza asta avem de interacționat cu câteva generații de traumatizați din punctul de vedere al stomatologiei – scuză-mă, alt cuvânt nu am. Asta vrem să rezolvăm, trauma. Ok, ai fobia legată de ace, anxietatea de dinaintea unei extracții. Sunt normale, dar hai să încercăm să atenuăm pe cât posibil din experiența pacienților la stomatolog.

– Există un program național de conștientizare a importanței igienei orale sau avem doar acele statistici înfiorătoare legate de sănătatea dinților românilor?

– Dacă există unul, în mod cert nu a avut impact. La mine nu a ajuns. Realitatea e doar una, și anume că 8 din 10 români nu mai au dinți după 60 de ani, că avem cele mai scăzute cantități de consum a pastei dentare din Uniunea Europeană. Nu am integrat în stilul nostru de viață această conduită, de a ne spăla pe dinți dimineața și seara. Câte două minute, nu 30 de secunde!

Iar pierderea dinților duce la o scădere bruscă a calității vieții.

În facultate, la protetică dentară, învățăm că la proteze și la sistemele speciale scheletate – tot felul de metale și alte tratamente laborioase și complexe – trebuie să trimitem pacientul la consult psihologic.

Calitatea vieții scade foarte mult, pacientul, acolo în subconștient, știe că a ajuns într-o altă etapă a vieții când se trezește dimineața și-și scoate proteza din paharul cu apă de pe noptieră. Știe că a îmbătrânit, își asociază contextul cu bunicul care a murit.

E foarte greu să faci un studiu, e o diferență extrem de mare între mediul rural și cel urban. Un studiu ar trebui să prindă clar aceste două coordonate.

În mediul rural, vei întâlni un stomatolog pe o rază de zeci de kilometri, în timp ce numai în Cluj ai câteva sute de cabinete dentare.

Până la apariția unui program național, medicii trebuie să comunice cu pacienții lor, să vorbească mai des despre munca lor și despre faptul că industria dentară a evoluat atât de mult încât frica de dentist nu mai e justificată.

– Am ajuns la digital dentistry. Până să explicăm asta, ce le spuneți pacienților care refuză să facă o radiografie sub pretextul că vor fi iradiați?

– Aceeași problemă de comunicare. Ca orice industrie, de la cea aerospațială, la cea a telecomunicațiilor, și industria dentară a evoluat. Dinamica e incredibilă, e un ritm de neconceput în urmă cu 15-20 de ani. În domeniul meu se inovează zilnic, fie că vorbim de materiale dentare, fie de aparate de radiologie sau lampa aceea de polimerizare a plombelor.

În prezent, aparatele de radiologie sunt atât de performante încât cea mai mare iradiație este echivalentul a câteva ore de stat la televizor. Atât de mică e expunerea.

O radiografie pentru un singur dinte e echivalentul de radiație cu mâncatul a două banane. O radiografie digitală panoramică este echivalentul a 30 de minute de zbor cu avionul.

Da, un aparat Röntgen din comunism iradia tot, era extrem de invaziv, dar acum computer-tomograful și aparatele digitale pot face radiografia exclusiv în zona de interes, nu mai trebuie să expunem tot craniul.

– Descrieți-mi protocolul digital în cazul unui pacient oarecare.

– Hai să simulăm venirea unui pacient. Îl vom trimite să facă o radiografie, pentru că noi nu putem vedea prin dinte și os. Nu pot face un plan de tratament fără să văd fundația unui dinte.

Sunt pacienți care nu vor să facă radiografie, pentru că, din punctul lor de vedere, nu e nevoie. Eu nu pot accepta asta. Ca medic sunt total limitat când nu am o radiografie. E ca și cum ai veni cu mașina la service și ai întreba ce are, dar fără să-i permiți mecanicului să ridice capota.

Așadar, în primul rând facem radiografia. Dacă avem unele detalii pe care nu le înțelegem, facem și o radiografie 3D. Aceasta din urmă schimbă toată dinamica unui tratament. Practic, nu mai avem nevoie de pacient. Putem să-l trimitem acasă, tot ce vreau să știu este în acea radiografie.

Putem vedea tridimensional toate tipurile de țesut din cavitatea orală, raportul dintre ele, afecțiunile patologice.

Pe lângă radiografie, ne trebuie o informație clinică din cavitatea orală. Ei bine, asta o obținem printr-o scanare. Se introduce o cameră și se scanează gura, efectiv: dinții, gingia, raportul dintre dinte și gingie. După care aceste două informații se suprapun într-un soft, overlap, cum spun americanii.

Astfel, avem un raport clinic și radiologic asta în timp ce pacientul e deja plecat, la muncă sau acasă cu familia. Pacientul rămâne pe scaun, fără să mai fie de fapt acolo.

Trei la mână, începem să facem simulări pentru implanturi, „pusul” de dinți, coroane, fațete. Toate simulările le facem digital. Apoi, împreună cu tehnicienii, elaborăm un plan de tratament.

Când ai radiografie 3D, video, foto, scanare, poți face aceste simulări și „greșeli” doar pe calculator. Nu le mai facem în gura pacientului, când poate fi salivă, sânge sau trece anestezia.

Datorită acestor simulări putem pune dintele și implantul în aceeași zi. Adică bunica noastră vine fără dinți, noi îi punem în aceeași zi implantul și dinții ficși, nu proteză. Totul într-o singură ședință, într-o singură zi. Ei bine, asta când am intrat eu la facultate nu era posibil, ca să-ți imaginezi dinamica medicinii stomatologice.

– Cum „printați” dinții cu ajutorul imprimantelor 3D? Să luăm un caz simplu.

– Hai să luăm un pacient care vine cu un singur dinte distrus. A căzut pe scări și și-a spart un dinte în față. Aici e foarte simplu, se face totul lângă scaunul pe care stă pacientul.

Scanăm intra-oral și trimitem informația la o imprimantă care e în spatele lui, la doi metri. Apoi printăm un cub de ceramică, un bloc, cu exact bucata lipsă din dintele pacientului, structura lipsă, minusul acela de substanță.

Acea bucată e executată cu o eroare de până la 20 de microni și e lipită de substanța organică a pacientului, cu un adeziv, făcând corp comun cu aceasta, ca într-un puzzle. Totul se întâmplă în maximum 45 de minute. Pacientul pleacă cu dintele refăcut în maximum 45 de minute.

Un dinte, în medie, se printează în 8 minute, în funcție de complexitatea morfologiei. O singură afecțiune o rezolvăm pe loc, one session dentistry, când sunt mai multe implicăm laboratorul de tehnică dentară și toată povestea se rezolvă în cinci până la șapte zile.

Tehnic, putem produce, printa o arcadă, în maximum 10 ore, toată mandibula sau tot maxilarul.

Încercăm să facem cât de mult într-o singură ședință. Dacă se dă o anestezie într-o anumită parte din cavitatea orală, noi facem totul acolo, nu mai reintervenim pentru că deja este o traumă în plus.
Am făcut lucrări de anvergură în două zile. E vorba de restaurarea cavității orale, pacienți cu dinți cu tot felul de afecțiuni, carii, fracturi, fisuri, malpoziții.

Radiografie, scanat, foto, video, simulare digitală, printare digitală, timp câștigat de toată lumea.

– Cum se asimilează materialul din care e printat dintele?

– E sută la sută bio-compatibil. Nu irită țesuturile adiacente, smalț, dentină, gingie, os, n-are nimic cu ele. Manual nu prea poți prelucra aceste materiale pentru că sunt foarte dure, de până la 12 ori mai dure decât țesutul dentar.

Omul, cu uneltele lui, nu poate prelucra aceste materiale, și aici intervin imprimantele 3D. Ele sunt de două feluri: prin adiție sau prin reducție. Acționează prin freze care au pompe pneumatice, conectate la un computer, la un soft: numai așa putem face structurile acelea noi dentare. Analogic, turnam metalul ca-n bijuterii, ca-n epoca medievală.

Dacă vorbim de un tratament dentar cu o precizie de până la doi microni, înseamnă că, pe termen lung, nu avem complicații, pentru că am făcut o lucrare cu foarte puține adaptări, în care țesuturile adiacente, os, dinte, gingie, s-au vindecat și adaptat la tratamentul făcut de noi, fie că vorbim de implanturi și dinți puși, fie că e vorba de coroane, proteze, punți, fațete.

Pe termen lung, tratamentele făcute digital țin mai mult. Vorbim de materiale sută la sută compatibile versus metal.

– De ce apune epoca metalului în stomatologie?

– Metalul emană niște oxizi, iar la nivelul osului și gingiei apar niște mici iritații. Le spunem lizereu în termeni medicali. Acei oxizi, în mediul umed, tatuează și irită țesuturile adiacente. Când pacientul se uită în oglindă, poate constata că a apărut o ramă neagră în jurul lucrării, exact la interfața gingie-lucrare.

Asta înseamnă că acel material nu a fost bio-compatibil. Materialele sută la sută bio-compatibile din tratamentul digital pot rezista o viață întreagă. Ceramica integrală, zirconiul, materiale manufacturate aproape exclusiv digital, nu irită țesuturile adiacente.

„Nu minimalizați afecțiunile dentare. Nu le tratați acasă cu antibiotice”

– Care sunt avantajele la lucrările făcute digital față de abordarea clasică?

– La old-school totul stă parcă pe loc. Să intrăm în detalii. Atunci când iei o amprentă, o faci cu ajutorul unui material. Se introduce siliconul acela în cavitatea orală care simulează oarecum situația clinică.

Acel material are sau nu are o stabilitate volumetrică și va fi influențat de modificările de temperatură, de umiditate.

Amprenta merge apoi la tehnician. Poate că acesta n-are timp să se ocupe imediat și lasă o zi să treacă. Ea poate să-și schimbe un pic morfologia. Tehnicianul toarnă gips în acea amprentă. Gipsul acela, în timp, se mai usucă și el, își mai schimbă volumetria.

Deja apar niște mici, mici erori. Totul e ok când vorbim de un singur dinte. Cât are un dinte? 0,5 centimetri pătrați? Dar când vorbim de o arcadă, de să zicem 15 centimetri pătrați, apar modificări.

Și atunci tehnicianul spune: «domnu’ doctor, trebuie să chemați pacientul la o probă».

La probă ce se întâmplă? Se adaptează, pentru că trebuie compensate acele erori de volumetrie de la toate etapele astea de tratament: amprentă, gips, trece o zi, încă una, e vară, cald, umiditate. Nu a stat amprenta, nu a stat gipsul, ce umiditate a fost în cabinet, ce umiditate a fost la tehnician?

Așadar, după o săptămână până la 10 zile, pacientul e chemat la o probă: iarăși anestezie, se dă jos provizoratul în cazul în care a avut unul, o nouă experiență traumatică.

Proba e pasată din nou la tehnician, care începe procesul de finalizare a lucrării. Acesta mai durează încă 10 zile. Per total, vorbim de vreo 3 săptămâni. Să nu uităm că tot procesul e manual. Nu putem să ignorăm eroarea umană. Sunt și avantaje, pentru că manual putem individualiza foarte mult ceva, dar când vorbești de o restaurație totală la un pacient trebuie să fim extrem de preciși în ceea ce facem.

Sunt trei săptămâni, probe, adaptări, depindem de factorii fizici ai materialelor și de factorul uman. Poate că astăzi tehnicianul e obosit și mai puțin atent, poate că a avut o seară mai aglomerată și nu e în parametri.

Ei bine, digitalul rezolvă toate aceste probleme. Vorbim de o eroare de 6 microni, cât o celulă pe o arcadă întreagă, și de o stabilitate volumetrică de sută la sută. În plus e precizia, aparatul nu obosește, nu are o zi mai proastă și tratamentul se finalizează în maximum 7 zile.

– De ce e important să finalizezi cât mai repede lucrarea?

– Pentru că dintele nu apucă să treacă în faza a doua, din inflamație în infecție, că de fapt asta e problema. Ne apucăm de un tratament, există un proces inflamator și, în foarte multe cazuri, pe timpul tratamentului acel dinte se infectează, pentru că pacientul merge acasă, mănâncă și poate nu se spală pe dinți din cauză că-l doare.

Dacă durează trei săptămâni, în loc să rezolvăm o problemă ajungem să o complicăm. Și apoi ne întoarcem la pacient: «hei, dar mai trebuie să scoatem niște nervi, să adaptăm din nou». Adaptarea adaptării.

Asta la digital nu există, nu apucă dintele să se infecteze, din starea aceea de inflamație revine la cea de dinainte, la starea lui sănătoasă.

– Există garanții la lucrările digitale?

– Garanția e un lucru relativ. O să încerc să explic. Prima problemă ar trebui să fie igiena orală.

Absolut tot ce punem noi în cavitatea orală este de natură artificială. Această structură artificală stă pe o structură organică. Când noi nu ne spălăm pe dinți, două minute dimineața, două minute seara, apar bacteriile în cavitatea orală. Ele distrug exclusiv structura organică. Cea artificială rezistă mii de ani, nu este bio-degradabilă.

Structura organică e direct proporțional dependentă de igiena noastră orală. Mai simplu, în momentul funcției masticatorii rămân fragmente de mâncare între dinți sau sub lucrări. Ce fac glucidele în mediul umed și cald? Fermentează. Ce înseamnă ferment? Acizi și bacterii.

Mâncăm de trei ori pe zi și practic intrăm de fiecare dată într-un proces traumatic pentru structura organică din cavitatea orală. În timp, structura artificială făcută de medici și tehnicieni cade, pentru că pierdem fundația ei.

Nu putem controla modul în care pacientul continuă tratamentul acasă, comportamentul lui: respectă medicamentația, respectă igiena orală? În digital, dăm garanție zeci de ani dar numai pe lucrările făcute exclusiv digital.

În momentul în care îți cumperi un televizor, nu primești garanție și pentru măsuța pe care el stă. Vorbim de două lucruri distincte, suportul organic și structura artificială.

Eu chem pacienții la un control și o igienizare la fiecare șase luni sau un an. Așa avem controlul că acel televizor nu va cădea de pe perete, dacă pacientul se spală pe dinți și acele resturi alimentare nu apucă să fermenteze.

Cum controlăm treaba asta? Când ne trezim dimineața și avem un gust ciudat în cavitatea orală sunt acele glucide care au fermentat peste noapte. Ele și-au făcut treaba. Trauma asta multiplicată cu fiecare zi din viața noastră duce la parodontoză, la abcese, la retracții gingivale. Toate acestea sunt afecțiuni de structură organică, nu artificială.

– Cum afectează fumatul sănătatea orală?

– Fumatul, din punct de vedere medical, reprezintă două traume. Una termică – vorbim de undeva la 60 de grade în cavitatea orală – care „schimbă” ecosistemul bucal. Ea favorizează bacteriile pentru că scade imunitatea la nivelul cavității orale. După asta vine trauma chimică, gudronul și alte zeci de elemente chimice care schimbă pH-ul cavității orale.

pH-ul are trei medii, trei stări, alcalină, acidă și neutră. Ca noi să nu avem probleme la nivelul cavității orale ar trebui să avem un pH neutru, starea aceea „de bine”, când nu simțim și nu ne deranjează nimic. Dacă avem un gust „metalic”, ca atunci când punem limba pe o baterie, e vorba despre pH-ul alcalin.

Un gust care nu ne place și vrem să ne spălăm imediat pe dinți indică pH-ul acid. Toate aceste pH-uri favorizează și schimbă ecosistemul bucal. Din nou, aceste traume, chimică, termică, multiplicate cu fiecare țigară și zi din viețile noastre, duce în 30 de ani la pierderea structurii dentare, la implanturi, proteze și alte tratamente.

– Măcar ne rămân antiboticele…

– Ce înseamnă un tratament cu antibiotic? În primul rând e vorba despre niște bacterii în cavitatea orală care au provocat niște afecțiuni patologice, niște abcese (pungi de puroi), care se pot transforma într-un chist până la urmă.

Acel antibiotic, dacă nu e folosit corect, exact cum a spus medicul, duce la rezistență bacteriană.

Vorbim de cinci zile de tratament cu antibiotic? În acea perioadă noi trebuie să avem în corp o cantitate constantă de antibiotic. Din acest motiv le luăm o dată la 12 ore, nu mai devreme, nu mai târziu, sau 8 ore, depinde de schema de administrare. Dacă pacientul nu respectă acea schemă, uită un antibiotic sau spune «am luat doar trei, că mi-a trecut», acele bacterii nu mor toate.

Generațiile care au supraviețuit vor fi rezistente la acel antibiotic. Din acea bătălie rămân câțiva ostași care s-au învățat cu strategia de luptă a inamicului. Ei merg acasă și îi învață și pe alții cum să lupte.

Suntem învățați să avem în sertărașul nostru toate medicamentele. În aproape fiecare casă vei găsi acest loc secret și nu prea care se va activa pentru orice mică problemă, o tuse, o gripă. «Lasă, mamă, nu te mai duce la medic, trece cu asta!»

În medicina dentară sunt două situații clinice: procesele inflamatorii și procesele infecțioase. La inflamatorii dăm anti-inflamator, la infecție dăm antibiotic. Ei bine, pacientul, acasă, le mixează pe astea două.

Trebuie să corectăm acest comportament paralel cu realitatea. Când ai o afecțiune mergi la medic.

Luăm antibiotic acasă pentru orice afecțiune, că mai avem în sertar? Aș pune un mesaj la televizor: nu consumați antibiotice decât în urma unei vizite la medic. Atât de mult crește rezistența la antibiotic încât, pe la 60 de ani, dacă pacientul capătă o pneumonie nu se mai poate face nimic și moare.

– La ce ne expunem dacă ne tratăm acasă, cu antibiotice, infecțiile dentare?

– Antibioticul face un singur lucru, elimină simptomele nu și cauza. Îți scade imunitatea peste un an doi, acel proces iese iar în evidență și iar luăm antibiotic. Acolo trebuie o operație, un tratament, trebuie eliminată și cauza.

Chirurgul, medicul endodont elimină cauza.

Complicații? Se pierde unitatea dentară, pentru că acel dinte câștigă mobilitate, se poate face o formă de sinuzită care se cronicizează în timp și discutăm de alt tratament, chirugical, la maxilo-facială, septicemie dacă acel puroi ajunge în sânge.

Acele procese infecțioase pot merge de-a lungul țesuturilor – fasciilor le spunem noi – pot ajunge la plămâni, pot merge de-a lungul nervilor la creier. Vorbim de niște complicații care pot duce la moarte. Nu este cu nimic mai prejos o afecțiune din cavitatea orală față de una din oricare altă parte a corpului.

Sunt necesare o radiografie, un consult clinic și elaborarea unui plan de tratament corect. Și să lăsăm de o parte internetul, google. Toate informațiile de acolo sunt cu spectru general. Nu există caracterul individual al tratamentului. Încercăm să facem economii și ajungem să ne jucăm cu viețile noastre.